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Comparaison des performances prédictives de 4 arbres de stratification de la fragilité chez des personnes âgées atteintes d’un cancer. Données de la Cohorte multicentrique francilienne prospective ELCAPA

La prise en charge du cancer chez les patients âgés est complexe en raison de l’hétérogénéité de cette population et de manque de données scientifiques spécifiques. Cette hétérogénéité est liée à la présence de comorbidités, de troubles cognitifs, de l’humeur, de la mobilité et du risque de perte d’autonomie. Ces problèmes de santé gériatriques impactent le devenir et la tolérance des traitements anti tumoraux.

Le niveau de fragilité de la personne âgée est déterminé à partir d’une évaluation gériatrique multidimensionnelle réalisée par un gériatre spécialisé en Onco-Gériatrie avant le début du traitement du cancer. Les patients âgés dits robustes peuvent bénéficier d’une prise en charge standard similaire à celle des plus jeunes, alors que les patients vulnérables et les patients fragiles doivent bénéficier d’une prise charge adaptée et personnalisée.

Plusieurs équipes ont proposé à dire d’experts des arbres de stratification permettant de classer les malades âgés en 3 ou 4 groupes « robustes », « vulnérables », « fragiles » et « très fragiles » et d’aider ainsi à la décision de traitement (ref a,b,c). Une approche originale statistique en « classes latentes » réalisée par l’équipe de recherche du Pr Sylvie Bastuji-Garin, CEpiA,  à Université Paris Est Créteil ( ref d) a permis de distinguer 4 profiles de malades âgés différents à partir de la  cohorte francilienne multicentrique prospective ELCAPA (ELderly CAncer PAtients)( ref e).
Ces 4 profils de malades âgés cancéreux sont les suivants : un profil de malades en relative bonne santé, un profil de patients dénutris, un profil avec des troubles psycho-cognitifs et un profil de malades présentant une altération importante de plusieurs domaines. Ces profils sont associés à un devenir et une prise en charge différents. Cette même équipe vient de publier dans le Journal of Clinical Oncology ( ref f), la comparaison de la performance pronostique des différents arbres de stratification disponibles, incluant la classification par classes latentes et permettre ainsi d’aider ainsi le clinicien dans sa décision de traitement et le choix des thérapeutiques possibles.

a. Balducci L, Beghe C: The application of the principles of geriatrics to the management of the older person with cancer. Crit Rev Oncol Hematol 35: 147-154, 2000

b. Droz JP, Balducci L, Bolla M, Emberton M, Fitzpatrick JM, Joniau S, Kattan MW, Monfardini S, Moul JW, Naeim A, van Poppel H, Saad F, Sternberg CN. Management of prostate cancer in older men: Recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. BJU Int 106:462-469, 2010

c. Droz JP, Aapro M, Balducci L, Boyle H, Van den Broeck T, Cathcart P, Dickinson L, Efstathiou E, Emberton M, Fitzpatrick JM, Heidenreich A, Hughes S, Joniau S, Kattan M, Mottet N, Oudard S, Payne H, Saad F, Sugihara T. Management of prostate cancer in older patients: Updated recommendations of a working group of the International Society of Geriatric Oncology. Lancet Oncol 15:e404-e414, 2014

d. Ferrat E, Audureau E, Paillaud E, Liuu E, Tournigand C, Lagrange JL, Canoui-Poitrine F, Caillet P, Bastuji-Garin S. Four distinct health profiles in older patients with cancer: Latent class analysis of the prospective ELCAPA cohort. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 71:1653-1660, 2016

e. Caillet P, Canoui-Poitrine F, Vouriot J, Berle M, Reinald N, Krypciak S, Bastuji-Garin S, Culine S, Paillaud E. Comprehensive geriatric assessment in the decision-making process in elderly patients with cancer: ELCAPA study. J Clin Oncol 29:3636-3642, 2011

f. Ferrat E, Paillaud E, Caillet P, Laurent M, Tournigand C, Lagrange JL, Droz JP, Balducci L, Audureau E, Canouï-Poitrine F, Bastuji-Garin S. Performance of Four Frailty Classifications in Older Patients With Cancer: Prospective Elderly Cancer Patients Cohort Study.J Clin Oncol. JCO 2016693143. doi: 10.1200/JCO.2016.69.3143, 2017

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Journées nationales de la SoFOG

21 au 23 septembre 2016 Montpellier

Tristan Cudennec, Président du Comité Evènementiel de la SoFOG

 

Une fois de plus, les journées annuelles de la SoFOG ont été un succès en rassemblant près de 300 personnes ! Les thèmes retenus comme point d’orgue étaient les thérapies innovantes, la nutrition et la sarcopénie.

La conférence d’ouverture a traiter de l’avenir de l’organisation des soins en France en abordant deux sujets, le concept des parcours de santé PAERPA et son application potentielle aux patients oncogériatrique  présenté par le Pr Claude Jeandel, et le rôle des UCOG dans l’organisation des soins et la dissémination de la pratique onco-gériatrique par le Pr Etienne Dorval et le Dr Gilles Albrand. Cette conférence a été suivie d’une soirée grand public sur lye sujet de « l’ABC du cancer après 65 ans » en proposant un regard croisé entre gériatre, radiothérapeute, oncologue et psychologue, qui s’est déroulée à la Faculté de Médecine de Montpellier.

De nombreux participants sont venus assister aux sessions matinales des 22 et 23 septembre. Les premières abordaient les nouveautés en onco-gériatrie au cours de l’année écoulée, vues par l’oncologue  en insistant sur la place des nouveaux traitements et des thérapies innovantes comme les thérapies ciblées, vues par le gériatre concernant notamment les travaux publiés sur les outils d’aide à la décision thérapeutique et les nouvelles recommandations en onco-gériatrie. Les secondes ont traité des innovations en chirurgie oncologique orientées sur les stratégies d’épargne et la conservation de la réserve fonctionnelle (poumon, rectum et vessie), des innovations en chimiothérapie, en thérapies ciblées et en immunothérapie (mélanome, cancer du poumon, cancer de la femme et cancer de la prostate).

Une session s’est particulièrement intéressée aux problématiques de renutrition et de reconditionnement en onco-gériatrie, problématiques essentielles lorsque l’on connaît leur impact direct sur les pronostics fonctionnel et vital des patients. Le caractère francophone de cette société a été respecté au cours de ces journées nationales, notamment par la tenue d’une session sur les enjeux autour de la méditerranée de l’onco-gériatrie sous ses aspects épidémiologiques, médico-économiques, d’accès aux nouvelles molécules sur la rive sud, et de formation en évoquant l’expérience de la rive nord. Une autre session a concentré ses interventions sur le sujet des innovations en radiothérapie appliquée à l’onco-gériatrie en traitant de la radiothérapie stéréotaxique du poumon, de la radiothérapie per-opératoire et de la radiothérapie du futur.

Le 22 septembre 2016, 3 manifestations se sont déroulées en parallèle. Pour la première fois lors des journées de la SoFOG, une session DPC sur le traitement du cancer du poumon de la personne âgée et sur la sarcopénie a eu lieue. Le thème de la sarcopénie et du cancer a également donné lieu à une session complète sur ce sujet en proposant une revue de la littérature. Une journée paramédicale a fait l’objet d’un seconde session parallèle. Elle a permis d’aborder plusieurs sujets comme les chutes des patients âgés sous traitements par chimiothérapie, le suivi téléphonique des patients en onco-gériatrie, le rôle de l’infirmier(e) dans la gestion des effets secondaires des thérapies ciblées, l’expérience d’une unité transversale de nutrition en onco-gériatrie, le rôle des infirmier(e)s dans la recherche clinique, et enfin les influences et les retombées des processus décisionnels chez les personnes âgées ayant un cancer colo-rectal. La troisième et dernière session parallèle était constituée de deux ateliers complémentaires, le premier traitant des décisions difficiles et des problèmes éthiques en onco-gériatrie, le second abordant des cas cliniques principalement accès sur les choix thérapeutiques dans la prise en charge du mélanome.

Enfin, les journées se sont achevées sur une session de communications orales et l’attribution du prix du meilleur poster parmi les 49 qui ont été exposés pendant ces journées. Ce prix a été attribué à Delphine Déniel Lagadec de Brest pour son poster « Réalisation d’outils complémentaires « voies orales » anticancéreuses destinées aux sujets âgés et aux professionnels intervenant dans leur prise en charge : partenariat Observatoire dédié au Cancer / UCOG Bretagne Pays de la Loire.

L’ensemble des diaporamas ayant servis de support aux échanges de ces journées seront disponible en ligne sur le site de la SoFOG très prochainement… pensez à consulter régulièrement le site internet de votre société.

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1er Article publié sous l'égide de la SoFOG

Avril 2016

Comprehensive geriatric assessment (CGA) in elderly with cancer: For whom?] [Article in French]Liuu E1, Caillet P2, Curé H3, Anfasi N4, De Decker L5, Pamoukdjian F6, Canouï-Poitrine F7, Soubeyran P8, Paillaud E9; sous l’égide de la Société francophone d’oncogériatrie (SoFOG).Author information

Abstract

Scientific societies recommend the implementation of a comprehensive geriatric assessment (CGA) in cancer patients aged 70 and older. The EGA is an interdisciplinary multidimensional diagnostic process seeking to assess the frail older person in order to develop a coordinated plan of treatment and long-term follow-up. Identification of comorbidities and age-induced physiological changes that may increase the risk of anticancer treatment toxicities is essential to better assess the risk-benefit ratio in elderly cancer patients. The systematic implementation of a CGA for each patient is difficult to perform in daily practice. Therefore, it is recommended to screen vulnerable patients who will benefit from a complete CGA. Our work presents the vulnerability screening tools validated by at least two independent studies in a cancer elderly population setting. Among seven screening tools, the G8 and the VES13 are the most effective, and have been validated specifically in older population with cancer. The G8 is recommended by scientific societies and the French National Cancer Institute (INCa) because of its easy implementation in daily clinical practice, its high sensitivity and fair specificity. Although studies are underway to improve its performance, the G8 is currently the simplest tool to routinely identify older cancer patients who should have a complete assessment in geriatric oncology.

Copyright © 2016 Société nationale française de médecine interne (SNFMI). Published by Elsevier SAS. All rights reserved.

KEYWORDS:

Cancer; Décision thérapeutique; Elderly; Geriatric oncology; Oncogériatrie; Sujets âgés; Therapeutic decision

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Journée Régionale Bourgogne Franche Comté du 28 avril 2016

Cette 3eme journée de formation en oncogériatrie Bourgogne-Franche-Comté avait pour thématique les cancers gynécologiques de la femme âgée. Elle fut l’occasion de faire un point sur l’activité clinique d’oncogériatrie en Bourgogne et en Franche Comté. Le temps dédié  à cette activité reste très variable en fonction des centres hospitaliers, en rapport avec  le  manque de personnel et des directions locales ne pouvant déléguer du temps médicale à cette activité..

Les données épidémiologiques régionales et à partir des registres de cancer montrent un nombre de cas de tumeurs gynécologiques non négligeables, Concernant le cancer de l’ovaire, la survie à 5 ans est en amélioration de façon pour les stades III-IV, mais la survie spécifique est stable chez les patientes âgées. De façon générale les patientes âgées ont un pronostic moins bon quelle que soit la localisation  gynécologique.

Les cancers de l’endomètre au stade localisé relèvent d’une chirurgie d’exérèse à évaluer en fonction des comorbidités. Se pose la question des curages et de la morbidité associée. La survie spécifique est diminuée en cas de chirurgie incomplète. La radiothérapie externe, notamment avec les nouvelles techniques est peu toxique, et la curiethérapie peut s’envisager en postopératoire ambulatoire. Quant aux traitements médicaux, l’hormonothérapie n’a aucune place en situation adjuvante. La chimiothérapie reste controversée du fait du rationnel scientifique contradictoire en fonction des études. Il y aurait une place chez la patiente réséquée d’une tumeur de type II à haut risque. En situation métastatique, les protocoles comportent de façon majoritaire une association taxane et carboplatine. L’hormonothérapie peut être justifiée en cas de tumeur exprimant les récepteurs hormonaux.

Le cancer de l’ovaire est une pathologie fréquente avec des spécificités gériatriques. La place du curage reste débattue et fait l’objet d’un essai toujours en cours (étude CARACO). Même si l’association taxane-carboplatine semble bien tolérée, les modalités d’administration en population gériatrique fragile sont à évaluer et font l’objet de l’étude EWOC. Les intervenants ont souligné les difficultés d’inclusion en lien avec  la nécessité de réalisation du traitement en centre investigateur dans nos régions très vastes. Il y a malgré tout possibilité d’inclusion dans le registre.

Plusieurs ateliers ont fait suite : amélioration des prescriptions infirmières avec l’élaboration d’un mémo d’aide à la prescription de soins infirmiers téléchargeables (http://bourgogne.infirmiers-urps.org/file/URPS-INF-PLAQUETTE_MEMO_A4_FERME_IMP-47c57021db840587.pdf), la gestion de l’incontinence urinaire et la gestion des plaies très appréciés par les participants.

Nous avons eu une intervention sur le projet de loi relatif à la fin de vie et les directives anticipées devenues contraignantes. Cela oblige les praticiens à une réflexion sur le moment de l’évocation de ces directives et leur rédaction.

Au total une journée riche en enseignement et en échange interprofessionnel, nous motivant pour la réunion de l’année prochaine !

Leïla Bengrine, Valérie Quipourt, Sophie Marilier Dijon.

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Communication orale : Les plus de 90 ans : quelle prise en charge en oncogériatrie ?

Introductions : Le nombre de nonagénaires est en constante augmentation. Les décisions thérapeutiques pour ces patients atteints de cancer sont difficiles à prendre compte tenu de l’absence de recommandations claires et établies. Le but de l’étude est d’analyser si les nonagénaires, atteints de cancer, ont un profil et une prise en charge gériatrique différentes du reste de la population gériatrique, et d’observer le profil de toxicités de ces patients en fonction du traitement effectué.

Matériels et méthodes : 860 patients ont été étudiés au sein d’une cohorte multicentrique et prospective approuvée par un comité d’éthique. Avant tout traitement effectué, une évaluation gériatrique standardisée a été réalisée. L’évaluation comprenait les données suivantes : MMSE, GDS, MNA, IMC, force de préhension, ADL, IADL, vitesse de marche, appui monopodal, QLQc30, Charlson. Les caractéristiques du cancer et les données sociodémographiques du patient ont également été collectées. Un suivi à 100 jours de chaque patient a été réalisé afin de recueillir le traitement effectué, les interventions gériatriques mises en place et le statut vital. Les toxicités des traitements ont été collectées, elles, rétrospectivement

Résultats : Sur les 860 patients étudiés, on retrouvait 101 nonagénaires, avec une moyenne d’âge de 92 ans (90-100) et 65% de femmes. Les plus de 90ans était, de manière significative (p<0,001), plus dépendants  pour les ADL (OR = 2 ,5 [1,6-3,9] ) et les IADL (OR= 3,2 [1,9-5,5]).Un statut cognitif plus altéré, avec un MMSE inférieur à 24, était retrouvé (OR =2,1 [1,4-3,3], p<0,001).Ils avaient une vitesse de marche plus lente (OR = 2 [1,3-3,1], p=0,003), une absence d’appui monopodal possible (OR =5,4 [2,3-12,6], p<0,001) et une tendance au confinement (OR= 3 [2-4,6], p<0,001).L’échelle de comorbidités de Charlson avait un score plus élevé (OR =4,3 [1,5-11,9], p=0,005).L’avis gériatrique modifiait plus fréquemment la prise en charge thérapeutique de l’oncologue (OR=1,89 [1,2-3], p=0,006) avec une modification dans 32% des cas chez les nonagénaires. Les interventions gériatriques, elles, n’étaient pas significativement différentes sauf pour la prise en charge kinésithérapique et algologique plus importante pour les nonagénaires (OR =1,5 [1-2,3], p=0,046 et OR = 2,2 [1,1-4,3], p=0,02).Une chimiothérapie ou une thérapie ciblée a été réalisée chez 13 patients (12,9%). 10 patients ont présenté une toxicité dont 7 avec une toxicité ≥ grade 3. 11 patients (10,9%) ont bénéficié d’une chirurgie. Il a été retrouvé une morbidité post opératoire et une mortalité post opératoire. 17 patients (16,8%) ont reçu une radiothérapie. 12 présentèrent une toxicité, dont 8 grade 1-2 et 4 grade 3-4. A 100jours, on observait un taux de décès presque 2 fois plus important chez les plus de 90 ans (OR= 1,8 [1,1-2,8], p=0,013).

Conclusion : l’étude confirme une fragilité gériatrique chez les plus de  90 ans, atteints d’un cancer, avec notamment  un taux de décès plus important à 100 jours. Malgré le taux de dépendance et le statut cognitif plus altéré,  il ne semble pas y avoir de différences d’interventions gériatriques en dehors d’une prise en charge kinésithérapique et algologique plus importante. L’étude souligne également une influence plus importante du gériatre dans la stratégie thérapeutique, et confirme donc l’importance d’une évaluation gériatrique standardisée chez ces patients très âgés, dont le taux de toxicité reste important en fonction des thérapeutiques entrepris.

Cyrielle Rambaud, Nice